浅析丨河南安阳市凯信达商贸有限公司“11.21”特别重大火灾事故

      2022年11月21日16时许，河南省安阳市文峰区安阳市凯信达商贸有限公司发生特别重大火灾事故，造成42人死亡、2人受伤，直接经济损失12311万元。日前，国务院常务会议审议通过了河南安阳市凯信达商贸有限公司“11·21”特别重大火灾事故调查报告。经国务院事故调查组调查认定，河南安阳市凯信达商贸有限公司“11·21”特别重大火灾事故是一起企业负责人严重违法违规、主体责任不落实，地方党委政府及其有关部门和单位履职不到位而导致的生产安全责任事故。

      事故发生后，党中央、国务院高度重视。习近平总书记立即作出重要指示，要求全力救治受伤人员，妥善做好家属安抚、善后等工作，查明事故原因，依法严肃追究责任。强调各地区和有关部门要始终坚持人民至上、生命至上，压实安全生产责任，全面排查整治各类风险隐患，坚决防范和遏制重特大事故发生。
      事故调查组查明，事故的直接原因是凯信达公司负责人在一层仓库内违法违规电焊作业，高温焊渣引燃包装纸箱，纸箱内的瓶装聚氨酯泡沫填缝剂受热爆炸起火，进而使大量黄油、自喷漆、除锈剂、卡式炉用瓶装丁烷和手套、橡胶品等相继快速燃烧蔓延，并产生大量高温有毒浓烟。火灾发生时，凯信达公司一层仓库的部分消防设施缺失、二层的被人为关停失效，尚鑫公司负责人未及时有效组织员工疏散撤离，是造成大量员工伤亡的重要原因。
      这个两层的建筑，是个招商引资的项目，从2010年进园区，土地、规划、所有的建设手续全没有，就建成投入使用了，然后就分隔成厂房、仓库出租了。十几年了，一直是这个样子，没有改变过。这种招商大环境的影响，是遗留火灾隐患的重要因素。这四个单位之间的防火分隔像纸糊的一样，很快就烧过去了，因此一层几乎全过火了，二层也几乎全过火了。
      该钢结构建筑面积为14592平方米，其中凯信达公司仓库为3588平方米。事故中过火面积为11000平方米，除东宸公司仓库、衣香洗衣坊外，其他6家单位均被烧毁。火灾发生时，建筑内共有116人，其中74人成功逃生，其中2人受伤，42人死亡。伤亡人员均为尚鑫公司员工。

      “火灾初期，尚鑫公司一名在室外的员工听到一层凯信达公司仓库传来“砰砰” 响声，随即上二层向尚鑫公司主要负责人张建亮报告“好像楼下不知道什么炸了” ，张建亮说“跟咱们有啥关系” ，因而没有第一时间组织员工疏散撤离。待张建亮下楼查看又返回二层试图组织疏散时，大量浓烟已经涌入，错失了撤离的最佳时机，张建亮通过自己熟知的室外楼梯自行逃生，而尚鑫公司被困员工因平时未经演练，在不知道可以通过室外楼梯逃生的情况下，撬开了分隔铁皮进入隔壁靓贝尔制衣厂，但又被浓烟困住，不幸遇难。”

总结事故原因及教训

01 事故直接原因

1. 无证作业，违规电焊。

2. 部分消防设施缺失、失效。

3. 未按规范要求进行防火分隔。

4. 未按规范要求设置或开启火灾自动灭火系统。

5. 没有消防培训，未制定应急救援和疏散逃生的预案，未组织演练。

02 间接原因

1. 地方党委政府没有认真落实属地安全管理责任。

2. 消防救援机构监督检查和专项整治不力。

3. 商务部门对商贸行业消防安全管理指导督促不力。

4. 公安派出所日常消防监督检查不到位。

5. 应急管理部门安全生产隐患排查不严格。

6. 自然资源部门对非法用地行为查处不彻底。

7. 住房城乡建设和城市管理部门没有查处有关建设工程消防安全问题。

03 教训

1.落实国家有关规范要求，不打折扣。

2.加强日常消防安全教育，应急演练不可缺。

3.日常安全管理要落实，自纠自查常进行，发现问题立即改。

4.专业事情专业做，委托有资格的消防技术服务企业帮助落实。